Isilah form pendaftaran ini secara lengkap.
DATA UMUM
Nama
E-mail
Alamat Rumah
Kota
No. KTM
Telp./HP
Alamat Kantor
Program Studi yang dipilih
Teknik Informatika
Sistem Informasi
Apa yang membuat Anda tertarik mengikuti program tersebut?
DATA PRIBADI
Tgl. Lahir
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Lagi-laki
Perempuan
Warga Negara
Indonesia
Lainnya :
Agama
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Bhuda
Status Perkawinan
Belum Menikah
Menikah
Sekolah yang pernah diikuti (dari yang terakhir)
Pengalaman organisasi (dari yang terakhir)
Catatan yang ingin Anda sampaikan kepada kami